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Del Motivo de Consulta a los Antecedentes

A diferencia de la historia clínica que registra tanto el motivo aparente como el real, en el informe psicológico se redacta exclusivamente el motivo de consulta real.

Este es el problema de fondo identificado por el profesional tras la evaluación, más allá de la queja inicial del paciente.

Seguidamente, en la sección de "Información General del Caso" o "Descripción General", se redacta el examen mental, los antecedentes personales y familiares (médicos, psiquiátricos, legales) y la situación actual que genera el malestar, manteniendo una coherencia con el motivo de consulta.

Instrumentos y Áreas de Exploración

Al listar las pruebas aplicadas, se debe colocar el nombre completo del test, la fecha de aplicación y el manual de corrección utilizado (por ejemplo, especificar si se usó Koppitz o Machover para la Figura Humana).

Esto es vital porque los tests tienen una vigencia limitada (aproximadamente seis meses) y los resultados pueden variar según el autor del manual de corrección.

Tras listar los instrumentos, se hace un resumen de los resultados cuantitativos y cualitativos.

Luego, se describen las áreas de exploración; en niños se detallan por separado (social, cognitiva, emocional, etc.), mientras que en adultos se suelen integrar en párrafos que abarcan las esferas académica, laboral, sentimental y social.

Resumen

En el informe se consigna exclusivamente el motivo de consulta real determinado por el profesional, omitiendo la queja inicial aparente, y se integra con los antecedentes y el examen mental.

Es vital detallar los instrumentos aplicados indicando nombre completo, fecha y manual de corrección utilizado, dado que los resultados pueden variar según el autor y tienen una vigencia temporal limitada.

Los resultados se presentan resumiendo los hallazgos cuantitativos y cualitativos, describiendo las áreas de exploración por separado en niños o integradas en esferas académica, laboral y social en el caso de adultos.