Naturaleza y Estructura Formal

Definición y Propósito del Informe

El informe psicológico se define como un documento de carácter médico-legal y escrito, en el cual se recopila información de manera minuciosa con el objetivo fundamental de transmitirla a un tercero.

Este tercero puede ser un neurólogo, psiquiatra, una institución educativa u otro colega, por lo que su redacción no está pensada típicamente para el uso personal del paciente, sino para una interconsulta o requerimiento institucional.

Debe ser presentado impreso (en computadora), nunca manuscrito, y se rige por principios de precisión, objetividad y confidencialidad.

Aunque es confidencial, lo es en menor grado que la historia clínica, ya que en el informe se filtra y selecciona la información pertinente para el destinatario, excluyendo detalles íntimos del proceso psicoterapéutico que no son relevantes para el objetivo del reporte.

Estructura General y Datos de Identificación

La estructura estándar aceptada gremialmente incluye varios apartados obligatorios: Datos de Identificación, Motivo de Consulta, Instrumentos Aplicados, Información General del Caso, Resultados, Áreas Evaluadas, Impresión Diagnóstica, Conclusiones y Recomendaciones.

En los datos de identificación es crucial ser exhaustivo; si se evalúa a un niño, no solo se incluyen sus datos (nombre, edad, escolaridad), sino también los de los padres o representantes legales.

También se deben registrar datos de contacto, ocupación y con quién vive el paciente, asegurando tener un panorama sociodemográfico completo antes de proceder al contenido clínico.

Resumen

El informe psicológico es un documento médico-legal escrito, diseñado para transmitir información seleccionada a un tercero, como médicos o instituciones, y debe entregarse siempre impreso para garantizar su legibilidad.

A diferencia de la historia clínica, su confidencialidad es relativa, ya que filtra detalles íntimos del proceso terapéutico, incluyendo solo la información pertinente para el destinatario y el objetivo del reporte.

La estructura debe seguir un estándar gremial riguroso que incluye datos de identificación exhaustivos del paciente y sus representantes, asegurando un registro sociodemográfico completo antes de presentar el contenido clínico.