Motivo de Consulta y Antecedentes

Motivo Aparente vs. Motivo Real

En la historia clínica se debe registrar el motivo de consulta, diferenciando entre el motivo aparente y el real.

El motivo aparente es la razón explícita que da el paciente al llegar (ej. "vengo referido"), mientras que el motivo real es lo que el psicólogo determina tras evaluar y analizar la situación (ej. problemas de manejo de la ira o ansiedad).

Es responsabilidad del evaluador profundizar más allá de la queja inicial para descubrir la verdadera causa del conflicto o malestar.

Enfermedad Actual y Antecedentes

La sección de "situación actual" o "enfermedad actual" debe ser una recopilación detallada de la problemática que vive el paciente, manteniendo una relación directa con el motivo de consulta.

Se debe evitar incluir información irrelevante que no conecte con el proceso actual.

Aunque se puede usar el "verbatim" (palabras textuales del paciente entre comillas), se debe tener cuidado de no excederse; la historia clínica debe reflejar también el juicio clínico y la percepción del profesional, no ser una transcripción literal de la sesión.

En cuanto a los antecedentes, se deben indagar tanto los personales como los familiares, abarcando áreas médicas, psiquiátricas, psicológicas y legales.

Si el paciente indica que no existen antecedentes, se debe registrar técnicamente como "niega antecedentes", lo cual sirve de respaldo legal en caso de que el paciente cambie su versión posteriormente.

Resumen

Es fundamental registrar el motivo de consulta diferenciando entre el motivo aparente, expresado por el paciente, y el motivo real, determinado por el psicólogo tras analizar la situación de fondo.

La sección de enfermedad actual detalla la problemática vinculada al motivo. Debe equilibrar las palabras textuales del paciente con el juicio clínico del profesional, evitando ser una simple transcripción literal.

Se deben indagar antecedentes personales y familiares en áreas médicas, psiquiátricas y legales. Si el paciente indica que no existen, se registra técnicamente como "niega antecedentes" para respaldo legal futuro.