Estructura y organización de la historia clínica médica

Definición y Características Legales

La historia clínica se define como un documento de carácter médico-legal donde se recopila de forma sistemática, organizada, minuciosa y detallada toda la información del paciente necesaria para un abordaje correcto.

A diferencia de la entrevista, que es la técnica o guion para obtener información, la historia clínica es el documento formal donde reposan dichos datos.

Este documento posee características fundamentales: es único para cada paciente (no se hace por familia), individualizado y personalizado.

Además, es estrictamente confidencial; ninguna persona ajena al ejercicio profesional (como directores o coordinadores escolares sin competencia psicológica) debe tener acceso a ella, pues hacerlo violaría los principios éticos y legales de la profesión.

Datos de Identificación Sociodemográficos

El primer bloque de la historia clínica debe contener los datos de identificación completos, y no limitarse solo al nombre y apellido.

Es necesario registrar la edad, cédula de identidad, fecha y lugar de nacimiento, sexo, estado civil, grado de instrucción, ocupación, religión y dirección de habitación.

También se deben incluir los datos de contacto (teléfonos personales, de habitación y trabajo) y con quién vive el paciente.

En el caso de pacientes infanto-juveniles, es obligatorio incluir también los datos completos de la madre, el padre o el representante legal, ya que pueden existir situaciones donde los padres no estén presentes por migración o fallecimiento.

No se debe asumir información obvia; por ejemplo, la ocupación puede no coincidir con el grado de instrucción, por lo que se debe indagar específicamente.

Resumen

La historia clínica es un documento médico-legal sistemático y detallado, distinto de la entrevista. Es estrictamente confidencial, único y personalizado, y su acceso está vedado a personas ajenas al ejercicio profesional.

El bloque de identificación debe ser exhaustivo, registrando datos como edad, cédula, estado civil y religión. No se debe asumir información obvia, siendo necesario indagar específicamente la ocupación y grado de instrucción.

En pacientes infanto-juveniles, es obligatorio registrar los datos completos de los padres o representantes legales. Esto cubre vacíos legales en situaciones donde los padres están ausentes por migración o fallecimiento.